1 ... 51 52 53 54 55 56 57 58 ... 67

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА - Методические рекомендации Практической занятий «Травматология челюстно-лицевой...

страница55/67
Дата14.06.2018
Размер3.27 Mb.
Просмотров71
Скачиваний0
ТипМетодические рекомендации

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА


Патология и последствия огнестрельных ранений мягких тканей лица определяются локализацией ранения, от которого часто зависит и тактика хирургического вмешательства.

Особенности ранений мягких тканей лица

Ранения губ и приротовой области:

  • быстрое и значительное развитие отека;

  • выраженное зияние краев раны, иногда симулирующее дефект тканей.

В первые дни после ранения отек затрудняет прием пищи и нарушает речь. Повреждения нижней губы и угла рта, особенно с дефектом тканей, приводят к постоянному стеканию слюны наружу, что вызывает раздражение и мацерацию кожи. Ранения мягких тканей бокового отдела лица:

  • чаще подвергаются ранениям с образованием обширных по размеру и глубине ран с наличием в них карманов и значительных отеков;

  • нередко сопровождается повреждением околоушной слюнной железы и лицевого нерва, что может привести к параличу мимических мышц и слюнным свищам.

Ранения подчелюстной области:

  • протекают почти всегда с выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием;

  • склонны к развитию гнойных воспалительных процессов;

  • сопровождаются повреждением расположенных здесь сосудов, нервов и подчелюстной слюнной железы, гортани, глотки.

Ранения носа:

  • течение раневого процесса благоприятное, редко наблюдаются осложнения.

Ранения языка:

  • развивается значительный отек, затрудняющий прием пищи, дыхание, речь;

  • часто внедряются инородные тела: зубы, костные отломки, отломки протезов и др.;

  • повреждение подъязычного нерва, вызывающее двигательный паралич.

Клиническая характеристика и диагностика огнестрельных ранений и повреждений лица и челюстей.

  • Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей характеризуются большим разнообразием. Наряду с обширными разрушениями мягких и костных тканей лица наблюдаются небольшие по размеру раны, чаще с рвано-ушибленными краями, а иногда едва заметные, точечные раны.

  • Особенно тяжелыми являются ранения с разрушением или отрывом целых отделов лица: губ, щеки, подбородка, носа, когда составные части раны сливаются в одну большую кровоточащую поверхность. Обычно такие разрушения наблюдаются при ранениях крупными осколками.

  • Пулевые ранения, если они наносятся не с близкого расстояния (не менее 500м), то есть не в зоне так называемого разрывного действия, вызывают в большинстве случаев менее обширные разрушения мягких тканей лица, хотя нередко при этом они и сочетаются с повреждением костей.

  • При ранениях разрывной пулей повреждения тканей по своему виду весьма сходны с крупно - и средне осколочными ранениями.

Локализация инородных тел ЧЛО, их величина и глубина залегания бывают настолько разнообразны, что дать какую-либо типичную клиническую характеристику слепых ранений не представляется возможным.

  • Все слепые ранения по локализации инородных тел можно разделить на пять основных групп, каждая из которых имеет свои особенности в кинической картине, диагностике и методах оперативного лечения.

  • Первая группа – слепые ранения только мягких тканей лица без повреждения костей и с локализацией инородных тел под кожей или в толще мускулатуры, покрывающей лицевой скелет снаружи. Эта группа является наиболее обширной и составляет по опыту Великой Отечественной войны 43,8% к числу всех слепых ранений.

  • Вторая группа – ранения с повреждением костей лица и поверхностным, так же как и в первой группе, залеганием инородных тел (29,1%).

  • Третья группа – ранения с глубоким расположением инородных тел – в придаточных пазухах носа, подвисочной и крылонебной ямках, заглоточном пространстве (14,2%).

  • Четвертая группа – сочетанные ранения с расположением инородных тел в тканях шеи (11,8%).

  • Своеобразную клиническую картину обуславливают множественные мелкооскольчатые ранения лица, являющиеся легкими по общему состоянию раненных, но вызывающие резкие обезображивания.

  • Для диагностики слепых ранений лица и выяснения локализации инородных тел используются следующие методы: собирание анамнеза; изучение документации; изучение раневых каналов и рубцов; пальпирование области залегания инородного тела; исследование зондом и пунктирование иглой (в некоторых случаях); рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование не менее чем в двух проекциях, томография; фистулография.

  • Все слепые ранения по локализации инородных тел можно разделить на пять основных групп, каждая из которых имеет свои особенности в кинической картине, диагностике и методах оперативного лечения.

  • Первая группа – слепые ранения только мягких тканей лица без повреждения костей и с локализацией инородных тел под кожей или в толще мускулатуры, покрывающей лицевой скелет снаружи. Эта группа является наиболее обширной и составляет по опыту Великой Отечественной войны 43,8% к числу всех слепых ранений.

  • Вторая группа – ранения с повреждением костей лица и поверхностным, так же как и в первой группе, залеганием инородных тел (29,1%).

  • Третья группа – ранения с глубоким расположением инородных тел – в придаточных пазухах носа, подвисочной и крылонебной ямках, заглоточном пространстве (14,2%).

  • Четвертая группа – сочетанные ранения с расположением инородных тел в тканях шеи (11,8%).

  • Своеобразную клиническую картину обуславливают множественные мелкооскольчатые ранения лица, являющиеся легкими по общему состоянию раненных, но вызывающие резкие обезображивания.

  • Для диагностики слепых ранений лица и выяснения локализации инородных тел используются следующие методы: собирание анамнеза; изучение документации; изучение раневых каналов и рубцов; пальпирование области залегания инородного тела; исследование зондом и пунктирование иглой (в некоторых случаях); рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование не менее чем в двух проекциях, томография; фистулография.

  • Все слепые ранения по локализации инородных тел можно разделить на пять основных групп, каждая из которых имеет свои особенности в кинической картине, диагностике и методах оперативного лечения.

  • Первая группа – слепые ранения только мягких тканей лица без повреждения костей и с локализацией инородных тел под кожей или в толще мускулатуры, покрывающей лицевой скелет снаружи. Эта группа является наиболее обширной и составляет по опыту Великой Отечественной войны 43,8% к числу всех слепых ранений.

  • Вторая группа – ранения с повреждением костей лица и поверхностным, так же как и в первой группе, залеганием инородных тел (29,1%).

  • Третья группа – ранения с глубоким расположением инородных тел – в придаточных пазухах носа, подвисочной и крылонебной ямках, заглоточном пространстве (14,2%).

  • Четвертая группа – сочетанные ранения с расположением инородных тел в тканях шеи (11,8%).

  • Своеобразную клиническую картину обуславливают множественные мелкооскольчатые ранения лица, являющиеся легкими по общему состоянию раненных, но вызывающие резкие обезображивания.

  • Для диагностики слепых ранений лица и выяснения локализации инородных тел используются следующие методы: собирание анамнеза; изучение документации; изучение раневых каналов и рубцов; пальпирование области залегания инородного тела; исследование зондом и пунктирование иглой (в некоторых случаях); рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование не менее чем в двух проекциях, томография; фистулография.

  • Основным методом для топической диагностики инородных тел является тщательное рентгенологическое обследование данной области. Даже в тех случаях, когда инородное тело пальпируется и легко доступно, перед операцией все же необходимо произвести рентгенографию. Нередко при этом обнаруживаются другие инородные тела, которые не пальпировались, но которые подлежат удалению.

  • Применение контрастных масс (йодоформной эмульсии, раствора сернокислого бария, йодолипола и т.п.) для фистулографии или фистулоскопии в таких случаях позволяет более точно судить о ходе свища и расположении инородного тела.

  • Рентгеноскопия с введенным в свищ зондом, даже если он не достигает инородного тела, позволяет хирургу составить более точное представление о направлении свищевого канала, о подвижности инородного тела и его доступности.

  • Разумеется, метод рентгенодиагностики оказывается эффективным лишь в случаях слепых ранений металлическими инородными телами и осколками кости и зубов. Куски же дерева, стекла, материи и т.п. рентгенологически не выявляются, и в этих случаях диагностика полностью основывается на клинических данных и течении раневого процесса.

  • При локализации инородного тела в назальной области полезным оказывается эндоскопия с помощью носового зеркала и лобного рефлектора. В некоторых случаях удается выявить выступающую часть осколка и полость носа.

  • Только тщательно обследовав раненного и установив локализацию инородного тела, можно с уверенностью рассчитывать на успех оперативного вмешательства. Б.С. Крылов предложил прибор – радио-электронный зонд, который значительно облегчает во время операции нахождение металлического инородного тела.

  • Сквозные ранения лица в общей своей массе являются, несомненно, более тяжелыми, чем слепые и касательные, особенно если они нанесены крупными осколками, когда повреждения распространяются на целые отделы лица.

  • Выходные и входные отверстия при сквозных ранениях могут иметь различный размер и вид, но обычно выходное отверстие больше входного.

  • В области выходного отверстия края раны, как правило, разворочены, с более выраженным кровоизлиянием в подкожной клетчатке, чем в области входного отверстия.

  • Поэтому изучение топографии входных и выходных отверстий может в значительной степени помочь установить проекцию раневого канала и определить, какие ткани и органы могут быть при этом повреждены.

  • Заслуживают упоминания ранения лица, относящиеся по своему характеру к сквозным, при которых имеется прерывистый или так называемый «пунктирный» раневой канал. Это бывает в тех случаях, когда ранящий снаряд, внедряясь в мягкие ткани лица на каком - либо участке, выходит на поверхность и затем вновь погружается в ткани.

  • Степень повреждения тканей при таких ранениях определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения в тканях ранящего снаряда.

  • Таким образом, в военное время основной формой организации лечебно-эвакуационных мероприятий является система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Сущность этой системы состоит в своевременном проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым (больным) в сочетании с эвакуацией их по мед.показанием в соответствии с боевой мед обстановкой. Наибольшее развитие эта система получила в период Великой Отечественной войны и сохраняет свое значение до настоящего времени.

  • Однако, особенности возможной войны и достижения современной медицины потребовали осуществления ряда изменений в принципах военно-полевой хирургии. Подверглись также пересмотру вопросы об объеме, характере помощи челюстно-лицевым раненым на различных этапах мед.эвакуации, а также организация и методы специализированного лечения этой группы пораженных в лечебных учреждениях фронта.

  • Необходимо также отметить, что объем и характер оказываемой помощи в условиях возможности современной войны может значительно изменяться в зависимости от условий боевой и мед обстановке.

Тема №17-18 . «Огнестрельные ранения мягких тканей, альвеолярного отростка, зубов, скуловой кости и дуги, клиника, диагностика, оказание помощи раненым на этапах медицинской эвакуации. Хирургическая обработка ран лица, ее особенности»

Цель и задачи: изучить клинические особенности и диагностику повреждений мягких тканей и костей лица, объем помощи на этапах медицинской эвакуации, особенности ПХО ран лица(ранняя, отсроченная, поздняя).

Основные понятия: ранения лица сопровождаются нарушением формы и функции челюстно-лицевой области(дыхания, жевания, глотания, речи, мимики и др.), могут образовываться истинные и ложные дефекты тканей, слюнные свищи и др. Повреждения крупных сосудов(наружная сонная артерия, челюстная, лицевая, язычная) может привести к большой кровопотереи летальному исходу. Многообразие значимости лица, особенности клиники ранений требует проведения исключительно бережного отношения к тканям

лица(основной принцип умеренное рассечение тканей и экономное иссечение).

Вопросы к занятию:

1. Какие области лица повреждались наиболее часто?

2. Какие факторы огнестрельных травм влияют на тяжесть ранения?

3. Чем обусловлено преобладание огнестрельных ранений нижней челюсти надверхней?

4. Чем обусловлено смещение отломков челюстей?

5. В каком проценте случаев ранения челюсти сопровождаются дефектомкости?

6. Клиника огнестрельных ранений в зависимости от области повреждения.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что такое истинные и ложные дефекты?

2. Ранения мягких тканей и костей лица сопровождается повреждением какихнервов?

3. Чем обусловлено быстрое развитие отека тканей лица?

4. Повреждения костей лица происходит в каких местах(типичные, нетипичные)?

5. Какое значение играет иммунологическая резистентность макроорганизма взаживлении ран?

6. Что понимают под хирургической обработкой раны?

7. Назовите виды ПХО и показания к ним.

8. Виды швов.

9. Механизм заживления ран(первичное, вторичное).

Клиническая часть занятия: клинический разбор раненого в челюстно-лицевую область; изучение архивного материала; работа в перевязочной, операционной; амбулаторный прием больных в поликлинике; заполнение

медицинской карты стоматологического больного(форма №043/у); составлениеежедневного листка учета(форма №037/у), сводной ведомости(форма №039/у) и др.

Основная литература:

1. Военная стоматология/Под ред. Г.И. Прохватилова. – С-Пб, 2008. – С. 405-428.

2. Военно-полевая хирургия/Под ред. Е.К. Руманенко. – 2-е изд. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 132-141, 480-488.

3. Хирургическая стоматология/Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина,

2003. – С. 327-340.

4. Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей

лица. – М.: ВУНМЦ, 2000. – С. 151-178.

Дополнительная литература:

1. Травмы мягких тканей и костей лица/Под ред. А.Г. Шаргородского. – М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 226-237.

2. Балин В.Н. и др. Указания по военно-полевой хирургии. – М., 2000. – С. 67-82.


Общая характеристика огнестрельных ранений лица. Повреждения мягких тканей.

Травматизм в современном обществе занимает 1-е место среди причин инвалидности и 3-е среди причин летальности. Рана - механическое повреждение наружных покровных тканей, сопровождающееся нарушением их покровов (кожа, слизистая оболочка).

Огнестрельная рана – повреждение тканей и органов с нарушением целостности их кожных покровов (кожа, слизистая оболочка), вызванное огнестрельным агентом (пуля ,осколок) , характеризующееся зоной первичного некроза ,а также первичным микробным загрязнением.

Классификация повреждений ЧЛО. (16.03.1986г.)

I.Механические повреждения верхней , средней , нижней и боковой зон лица.

1. По локализации.

А.Травмы мягких тканей с повреждением :

а) языка ;

б) слюнных желез ;

в)крупных нервов;

г)крупных сосудов ;

Б. Травмы костей :

а) нижней челюсти ;

б) верхней челюсти ;

в) скуловых костей ;

г) костей носа ;

д) костей и более.

2. По характеру ранения :

а) сквозные ;
б)слепые ;
в)касательные ;
г)проникающие ; в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
д) не проникающие ; в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
е) ведущие – сопутствующие ;
ж)одиночные – множественные ;
з) с дефектом тканей - без дефектом тканей ;

и)изолированные – сочетанные .

3. По клиническому течению раневого процесса :

а)осложненные ;


б) неосложнённые ;
4. По механизму повреждения.

а) пулевые ;


б) оскольчатые ;
в) шариковые ;
г) стреловидными элементами.

Б.Неогнестрельные ;

II. Комбинированные поражения.

III. Ожоги (включая электротравму).

IV. Отморожения.

Согласно международной классификации , всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей : голова, шея , грудь ,живот , таз , позвоночник , конечности.

Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы :

- стрелковое оружие различного калибра, поражающими элементами являются пули ;

- боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами являются осколки и взрывная волна ;

Убойными считаются снаряды массой 4-5 г при скорости полета 200 м \ с и более ,т.е. сила удара 15 кг \ м. В настоящее время преобладают винтовки калибра 5,6 и 7,62 с пулями массой 3-4 и 8-9 г.В зависимости от скорости полета различают снаряды :

- низкоскоростные (до 700 м \ с);

- высокоскоростные (700-900 м \с);

- сверхскоростные (более 1000 м \с);

Для повреждения тканей достаточно энергии 70-80 Дж. В то же время, например, пистолет ТТ калибра 7.62 с начальной скоростью пули 300 м \с(низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для ткани.

Ранящий агент (пуля , осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.

1.Прямое воздействие на ткани(непосредственные разрушение).что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разрывом его стенок , их размозжением и гибелью, а также инфицированием.

2. Непрямое воздействие на ткани, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом»,а также «молекулярным сотрясением тканей ». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП),вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого канала (тромбоз мелких сосудов. кровоизлияние , клеточный лизис, некроз и т.д.. Объем зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирующего агента и в меньшей степени – от строения пораженных тканей.

Первая медицинская помощь включает прежде всего проведение неотложных мероприятий :



  • Остановка наружного кровотечения ;

  • Контроль правильности наложенного жгута ;

  • Введение обезболивающих средств (промедол ) и при необходимости дыхательных и сердечных аналептиков ;

  • Наложение окклюзионной накладки при открытом пневмотораксе ;

  • Пункция иглой Дюфе плевральной полости при напряженном пневмотораксе ;

Кроме того ,при проведении мероприятий первой врачебной помощи дополнительно предусматриваются ;

  • Питьё щелочно – солевого раствора ;

  • Устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации ;

  • Введение антибиотиков и столбнячного анатоксина ;

  • Новокаиновой блокады (проводниковой , сегментарная );

  • Заполнение первичной медицинской карточки.

Квалификационная медицинская помощь при КРП включает ;

  • Хирургические вмешательства по неотложным показаниям (окончательная остановка кровотечения , ликвидация асфиксии, операции по поводу анаэробной инфекции);

  • Комплексная терапия травматического и ожогового шока ;

  • Некротомии при циркулярных ожогах шеи и груди ,затрудняющих дыхание ;

  • Некротомии при циркулярных ожогах конечностей, при нарушении в них кровообращения .

  • 1.Обезображивание. Лицо человека является главной характеристикой его внешности и выражает индивидуальные черты физического облика. Огнестрельные ранения этой области в большинстве своем носят тяжелый характер и сопровождаются возникновением обширных дефектов мягких и костной тканей. Поэтому такие повреждения не могут не сказаться на эмоционально-психическом состоянии раненых. Сопутствующие функциональные нарушения жевания, глотания, дыхания и речи еще больше усугубляют переживания пострадавших. Создание современных видов оружия привело к тому, что даже при малых размерах входного отверстия разрушения достаточно серьезны, а выходное отверстие в несколько раз превышает входное. При травме кости образуются крупно- и мелкооскольчатые переломы, от которых расходятся трещины. Эффект внутритканевого взрыва приводит к формированию зоны нежизнеспособных тканей вдоль раневого канала, что требует более радикальной хирургической обработки.

  • 2.  Наличие зубов в зоне повреждения. Ранящий снаряд передает им кинетическую энергию, превращая их осколки во «вторичные снаряды», которые разлетаются в разные стороны, образуя множественные слепые карманы в окружающих тканях. Наличие патогенной микрофлоры на поверхности зубов, в кариозных полостях и в составе зубодесневых отложений обусловливает инфицирование мягких тканей и осложняет течение раневого процесса.

  • 3.  Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи (головной мозг, органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные сосуды и нервные стволы шеи) часто сказывается на тяжести ранений и приводит к тяжелым осложнениям. Ранение крупных сосудов может вызвать обильное кровотечение, требующее немедленных мер по его остановке, вплоть до перевязки наружной сонной артерии. Почти у 20% раненых в челюстно-лицевую область отмечается потеря сознания вследствие травмы головного мозга (сотрясения и ушибы, переломы основания черепа, субдуральные гематомы).

  • 4.  Несоответствие между видом и тяжестью ранения.  Высокая сократительная способность мимической мускулатуры, богатое кровоснабжение лица обусловливают специфический вид раненых: зияющие раны, особенно проникающие в полости рта, носа и придаточные пазухи, обильное кровотечение создают ложное впечатление о тяжести пострадавшего и его безнадежности, а при потере сознания – о его смерти. Между тем, как свидетельствует опыт Великой Отечественной войны, летальность среди раненых в челюстно-лицевую область невысока.

  • 5.  Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность к микробному загрязнению обусловлены богатым кровоснабжением и иннервацией, значительным количеством низкодифференцированной соединительной ткани, что способствует быстрому заживлению ран.

  • 6.  Нарушение питания раненых, связанное с повреждением мягких тканей лица, челюстей, глотки, приводит к тому, что страдают такие компоненты акта приема пищи, как откусывание, отхлебывание, разжевывание, перемещение пищевого комка в полости рта, проглатывание. Даже глотание воды для таких раненых нередко представляет весьма трудную задачу. При повреждении губ, щек, сквозных дефектах мягких тканей дна полости рта больные теряют большое количество жидкости (до 2-3 литров в сутки), которую необходимо восполнять, чтобы  избежать обезвоживания организма. В дальнейшем раненые приспосабливаются к новым условиям приема воды и пищи, однако при недостаточно полноценном питании могут развиваться гипопротеинемия, гиповитаминоз и другие виды нарушения обмена.

  • 7.  Невозможность пользоваться средствами индивидуальной защиты (противогаз и др.) создает определенные трудности в оказании медицинской помощи в очагах массового поражения.

Каталог:

resurs -> document
document -> Учебно-методический комплекс по дисциплине : Клиническая анатомия головы и шеи для студентов, обучающихся по специальности "560004 стоматология"
document -> Кыргызской республики
document -> Учебно-методический комплекс по дисциплине : нормальная и топографическая анатомия для студентов, обучающихся по специальности "560004 стоматология"
document -> Рабочая программа по дисциплине : патологическая физиология для студентов, обучающихся по специальности
document -> Рабочая программа по дисциплине «патологическая физиология» для студентов, обучающихся по специальности: ( 560001) Лечебное дело
resurs -> Та шляхи їх вирішення
document -> Рабочая программа по дисциплине : технология лекарственных средств для студентов, обучающихся по специальности: 560005


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


norme-et-dictionnaires--.html

norme-metodologice---4.html

norme-metodologice--.html

norme-tecniche-di---bet-4.html

norme-tecniche-di.html